Andy Началось обсуждение Andy 11 года/лет назад

Обращения в клиники связаны с расходами на проведение диагностических процедур, оплатой консультаций узких специалистов, тратами на медикаменты и лечебные манипуляции. Стоимость лечения зависит от тяжести заболевания пациента, а также от уровня медицинского учреждения.

Поскольку здоровье относится к нашим главным активам, мы хотим иметь возможность обслуживаться в лучших клиниках, где работают высококвалифицированные специалисты. Однако стоимость лечения в таких учреждениях обычно высока. А ведь болезнь не спрашивает, есть ли у нас деньги и сколько мы готовы потратить на операцию или лекарства. А серьезные заболевания могут заставить человека не просто отдать все, что у него есть, но и занять средства у родственников и знакомых. Особенно это касается тех случаев, когда речь идет о здоровье близких. Кроме того, в добровольном медицинском страховании нуждаются лица, у которых отсутствует полис обязательного медицинского страхования. Кстати, программы ДМС более удобны для клиентов по сравнению с обслуживанием в рамках ОМС, так как они позволяют получать более качественные медицинские услуги.

Проблему непредвиденных медицинских расходов и утомительных очередей в поликлиниках можно решить, оформив программу добровольного медицинского страхования (ДМС).

ДМС — это страховая услуга, которая обеспечивает застрахованному лицу возможность получать комплексную медицинскую помощь (профилактическую, диагностическую и лечебную), расходы на которую покрываются страховщиком. Оформляя полис медицинского страхования, человек решает такие задачи:

• Защита здоровья (собственного или своих близких) на случай заболевания. Имея полис ДМС, человек получает право обратиться в выбранные при заключении договора клиники. Как правило, качество обслуживания в данных медицинских учреждениях высокое. Они обеспечивают застрахованному лицу оказание помощи в полном объеме при заболеваниях и травмах.
• Защита финансовых интересов. Поскольку страховая компания оплачивает стоимость услуг медицинских клиник, включая медикаментозное обеспечение, оперативные вмешательства и другие дорогостоящие манипуляции, владелец полиса ДМС избегает внеплановых расходов в случае серьезного заболевания.

Помните, что полис ДМС не защищает туристов от необходимости оплачивать услуги зарубежных медицинских учреждений.

Выбираем ДМС: на что обратить внимание

Начните выбор полиса ДМС с определения состава услуг, которые должны входить в договор страхования. Выбирая программу добровольного медицинского страхования, руководствуйтесь состоянием здоровья, местом проживания и возможностью доступа в лечебные учреждения высокого уровня, а также возрастом застрахованного лица.

Уделите внимание способу заключения договора. В некоторых случаях клиент может отправить анкету страхователя по почте и получить полис через курьера. В других организациях оформление полиса возможно только при личном визите в офис страховщика.

Выберите территорию действия договора в соответствии со своими личными потребностями. Наконец, определите важные для вас финансовые аспекты договора — возможность рассрочки оплаты, получения скидки или необходимость уплаты надбавки.

Кроме этого, обратите внимание на надежность страховой компании и наличие у нее административных и технических ресурсов, необходимых для обслуживания застрахованных лиц.  

Как выбрать наполненность программы ДМС

Программы ДМС включают такие медицинские услуги: амбулаторную помощь (обслуживание в поликлинике), обслуживание на дому, скорую медицинскую помощь, экстренную госпитализацию в стационар, стоматологическую помощь и диагностические программы. Обращайте внимание, на каких условиях страховая компания предоставляет вам защиту по тому или иному риску. 

• Амбулаторная помощь (поликлиника)

Покрытие «Обслуживание в поликлинике» входит в большинство программ ДМС. Оно позволяет клиенту получать медицинскую помощь в условиях поликлиники.

В рамках данного покрытия пациент имеет право получить консультацию врача-терапевта и узких специалистов (по показаниям), пройти диагностические процедуры, включая лабораторные (например, общий и биохимический анализ крови) и аппаратные (например, рентгенографию, УЗИ, ЭКГ, МРТ).

Перечень лечебных мероприятий, проводящихся в поликлинике, обязательно оговаривается в договоре ДМС.

Выбирая полис ДМС, предпочитайте программы с отсутствием ограничений по количеству обращений. Программы без ограничений оправдывают себя с финансовой точки зрения. Например, некоторые страховые компании предлагают ДМС с ограничениями по количеству визитов к специалистам, исследований и лечение определенных заболеваний. На практике медицинское страхование на таких условиях теряет смысл, так как человеку выгоднее однократно оплатить услуги лечебных учреждений самостоятельно.

При оформлении договора поинтересуйтесь, входит ли в риск «Обслуживание в поликлинике» услуга диагностики. Она будет полезна каждому страхователю, так как позволяет получить консультации узких специалистов с целью профилактики заболеваний.

Оформляя полис для ребенка дошкольного или школьного возраста, обратите внимание на наличие опции оформления документов в школу или детский сад (справки 026-У). Если вы оформляяте полис для пожилого человека, оцените целесообразность включения опции диагностики с финансовой точки зрения. Обычно стоимость диагностических услуг в рамках договора ДМС для пожилых людей достаточно высока. Возможно, в данной ситуации вам будет выгоднее оплачивать услуги ЛПУ самостоятельно.

Оформляя полис ДМС, вы можете столкнуться с терминами «обслуживание по гарантийным письмам» и «прямой доступ».

• Обслуживание по гарантийным письмам предполагает согласование визита к врачу со страховой компанией, которая направляет лечебному учреждению письмо, подтверждающее оплату оказанных вам услуг страховщиком.
• Прямой доступ позволяет застрахованному лицу обращаться непосредственно в медицинское учреждение.

Предпочитайте программы добровольного медицинского страхования, обеспечивающие прямой доступ и возможность обслуживаться в клинике по прикреплению. Эта опция позволяет записываться на прием  к врачу через регистратуру выбранного лечебного учреждения, минуя диспетчерские службы страховых компаний.

Выбирайте сетевые программы ДМС, если застрахованный — лицо трудоспособного возраста. Он получит право обращаться в любую клинику, участвующую в сетевой программе, независимо от ее территориального расположения. Например, застрахованное лицо сможет попасть на прием к врачу в клиники, расположенные как рядом с местом проживания, так и с местом работы. Это условие особенно важно для жителей крупных мегаполисов.

Обратите внимание на территориальное расположение ЛПУ, в которых вы можете получить медицинскую помощь в рамках договора ДМС, а также на график их работы. Вы должны иметь возможность обращаться в поликлинику в удобное для вас время, включая выходные и праздничные дни. Последнее особенно важно для работающих людей и детей.

• Обслуживание на дому

Данное покрытие расширяет возможности клиента, позволяя ему получать медицинскую помощь как в поликлинике, так и в домашних условиях. В рамках данного покрытия пациент имеет право вызвать терапевта (педиатра) по месту проживания. Выбирая программу страхования для детей, предпочтите полис с возможностью организации консультации узких специалистов в домашних условиях по медицинским показаниям. Конечно, данная опция повышает стоимость ДМС. Однако возможность вызова на дом врачей узких специальностей особенно важна для детей.

Часто покрытие «Обслуживание на дому» включает проведение простых лечебных манипуляций (например, выполнение назначений врача, включая инъекции, физиотерапевтические процедуры), что удобно для маленьких детей и пожилых пациентов. Оформляя полис для ребенка, обратите внимание на наличие опции забора анализов на дому. Это особенно важно для детей первого года жизни, для которых плановое профилактическое посещение поликлиники часто заканчивается ОРЗ.

Опция забора анализов на дому не всегда выгодна для взрослых клиентов из-за ее высокой стоимости. Взрослому пациенту удобнее воспользоваться услугами скорой помощи и экстренной госпитализации, чтобы сдать анализы в случае острого расстройства здоровья.  

Выбирая программу ДМС, обратите внимание на территориальные ограничения. В некоторых программах место действия опции "Обслуживание на дому" ограничено адресом, указанным в договоре, что создает неудобства. Предпочитайте программы, в которых вызов возможен по любому адресу, который входит в территорию действия программы. Предпочитайте программы без ограничений по количеству и времени вызова врача на дом.

С финансовой точки зрения это выгодно для страхователя, так как даже один платный вызов врача может стоить больше неограниченной опции «Обслуживание на дому». 

Покрытие «Обслуживание на дому» для детей школьного возраста и работающих взрослых должно предусматривать оформление медицинской документации, включая больничные листы, справки о болезни в учебные заведения и рецепты на лекарственные препараты. Это позволит избежать расходов, которые несут незастрахованные лица при обращении в поликлинику и оформлении соответствующих документов.

• Скорая медицинская помощь

Риск «Скорая помощь» позволяет застрахованному лицу вызывать бригаду скорой медицинской помощи по месту своего нахождения в пределах оговоренной территории в случае острого расстройства здоровья. В рамках покрытия «Скорая помощь» медики оказывают пациенту необходимую диагностическую и лечебную помощь, а при необходимости госпитализируют его в стационар.

Оформляя договор ДМС, предпочитайте сотрудничество с крупными страховыми компаниями, которые имеют собственные службы частной скорой помощи или пользующиеся поддержкой ассистирующих компаний, имеющих собственные бригады скорой помощи.

Выбирая программу ДМС для пожилых людей и маленьких детей, обратите внимание на ограничения по количеству вызовов бригады. Желательно, чтобы такие ограничения отсутствовали. Дети младшего школьного и подросткового возраста, а также трудоспособные взрослые, реже нуждаются в неотложной помощи, поэтому ограничения по количеству вызовов менее важны при выборе программы для них.

Поинтересуйтесь территориальными ограничениями действия риска «Скорая помощь». Ваш полис должен позволять вызвать бригаду врачей в любое место, где вы часто бываете (дом, работа, спортклуб, дача). Это особенно важно для пожилых людей, многие из которых любят проводить время на загородных дачных участках.

Обратите внимание, что включение в договор ДМС опции «Скорая помощь» не предполагает автоматически оказания медицинских услуг в стационаре.

• Экстренная стационарная помощь

Риск экстренной госпитализации в стационар обычно включается в программу ДМС по желанию клиента. В рамках данного покрытия застрахованное лицо имеет право на оказание экстренной медицинской помощи в условиях профильного стационара. Госпитализация в стационар осуществляется при наличии медицинских показаний неотложного характера (например, травма, острый аппендицит, пневмония). При этом данное покрытие не включает плановую помощь (например,  плановое лечение хронических заболеваний).

Предпочитайте программы ДМС, предусматривающие оплату как пребывания пациента в стационаре, так и приобретение медикаментов, стоимость диагностических и лечебных процедур, включая проведение операций. Лекарства и проведение лечебно-диагностических манипуляций формируют основные расходы пациента, пребывающего в стационаре. Поэтому избегайте программ-пустышек, которые покрывают только пребывание пациента в палате, однако не дают ему полноценной защиты.

Выбирая риск экстренной госпитализации, оцените следующие параметры данного покрытия: количество дней пребывания в стационаре, список исключений из страхового покрытия, список лечебных учреждений, в которые может быть госпитализирован клиент.

• Предпочитайте программы, покрывающие пребывание пациента в стационаре и оплату лечения в течение как минимум двух недель. Это время может потребоваться на реабилитацию после операций.
• К исключениям обычно относятся косметологические операции, травмы и заболевания, возникающие из-за употребления алкоголя или наркотических средств.
• Выбирайте программы, предполагающие возможность госпитализации пациента в несколько стационаров. Это особенно важно для жителей крупных мегаполисов, где лечебные учреждения могут быть расположены в различных районах города. Кроме того, наличие списка лечебных учреждений защищает клиента от отсутствия свободных мест в палатах.

Обратите внимание на то, что большинство страховых компаний не предлагают частным лицам программы ДМС с опцией плановой госпитализации. Поэтому не выбирайте данную опцию, так как вы с высокой долей вероятности не сумеете ее реализовать из-за ограничений и оговорок в договоре.

Плановая госпитализация чаще всего реализуется в программах корпоративного страхования, где ее стоимость для одного сотрудника покрывается за счет оплаты страховки других сотрудников, которые не воспользовались плановой госпитализацией. Рассмотрим это на примере:

Пациент А планирует удалить аденоиды, а пациенту Б показано проведение плановой полостной операции. Естественно, стоимость услуг, оказанных медицинским учреждением пациенту Б, превышает стоимость услуг, полученных пациентом А. Пациент А скорее всего не оформит в данном случае полис ДМС, так как стоимость страховки превышает цену плановой операции. Поэтому страховым компаниям невыгодно включать риск плановой стационарной помощи в индивидуальные программы ДМС. Из этого следует, что вам необходимо с настороженностью воспринимать обещания агентов, рассказывающих о возможности оформить полис с этой опцией. Эти специалисты либо сами не знают тонкостей программы, либо хотят воспользоваться вашим незнанием в корыстных целях.

• Стоматологическая помощь

Экстренная стоматологическая помощь включается в программы ДМС по желанию страхователя. В рамках данного риска застрахованное лицо может обратиться в медицинское учреждение в случае острого стоматологического заболевания (кариес, пульпит, заболевания пародонта).

Включая в полис риск стоматологической помощи, обратите внимание на его наполненность. В частности, договор должен предусматривать проведение диагностических и лечебных процедур (рентгенографию, лечение зубов, пломбирование каналов), а не только купирование острых состояний. Также предпочитайте программы, в которые входят профилактические процедуры (удаление налета и покрытие зубов защитным лаком).

Обратите внимание на адреса клиник, в которых можно получить стоматологическую помощь, так как они могут отличаться от адресов, оговоренных в покрытии «Амбулаторная помощь». Клиент должен иметь возможность обратиться в стоматологию, расположенную недалеко от его места проживания или работы.

Предпочитайте программы страхования, в рамках которых стоматологическая помощь оказывается круглосуточно. Дело в том, что острая зубная боль может заставить обратиться в клинику в любое время суток, не дождавшись открытия указанной в договоре стоматологии.

Помните, что в большинстве случаев программы ДМС для физических лиц не включают плановую стоматологическую помощь (например, протезирование, ортодонтологические услуги). Поэтому тщательно изучайте условия договора, если вам предлагают данную опцию.

Обратите внимание, что включение стоматологической помощи увеличивает стоимость полиса на ДМС от 5% до 100%. Если вы уверены, что необходимость в срочном обращении к стоматологу не возникнет в течение срока действия договора, оформляйте программу без включения данного риска.  

На что обратить внимание при оформлении договора

Порядок заключения договора, территория действия страховки и финансовые условия относятся к важным аспектам, которые нужно учитывать при выборе программы и оформлении договора.

• Предпочитайте программы ДМС, для оформления которых достаточно заполнить анкету о состоянии здоровья клиента. Это избавит вас от необходимости проходить медицинское обследование при заключении договора. Заполняя анкету страхователя, указывайте достоверные данные о состоянии здоровья, так как страховая компания может в судебном порядке потребовать финансовую компенсацию, если выяснится, что вы умышленно скрыли наличие хронических заболеваний. Однако не следует указывать в анкете несущественные факты.
• Выбирая территорию действия программы ДМС, руководствуйтесь потребностями клиента. Обратите внимание на сетевые программы амбулаторной помощи, если застрахованный живет в большом городе или часто бывает в командировках. Предпочитайте полис с опцией экстренной помощи и госпитализации по всей территории РФ, если застрахованный часто уезжает из города проживания. В любом случае, в список территориальных ограничений по выбранной программе не должно входить место проживания и работы застрахованного лица.
• Оценивая финансовые условия договора ДМС, обратите внимание на возможность получения скидок при групповом страховании, а также на применение повышающих коэффициентов в зависимости от возраста застрахованного и наличия у него хронических заболеваний. Если вам предлагают оформить полис с рассрочкой платежа, уточните, применяется ли в данном случае надбавка к цене. Возможно, вам выгоднее внести единоразовый платеж, чем доплачивать десятки процентов за возможность рассрочить оплату. Обратите внимание на наличие временной и финансовой франшиз в договорах страхования. В первом случае речь идет об отсрочке начала действия программы на несколько недель после оплаты полиса. Во втором случае вы сохраняете частичное личное финансовое участие в оплате медицинских услуг. Однако наличие франшизы уменьшает стоимость страховки, что можно считать преимуществом этой опции.
• Оцените надежность страховой компании, а также ресурсы, которыми пользуется страховщик для обслуживания клиентов. Наличие собственной сети клиник, службы частной скорой помощи, диспетчерской и ассистирующей служб, развитую региональную поддержку можно рассматривать в качестве преимущества.
• Определите, подходят ли вам коробочные программы ДМС. Коробочными называют стандартные программы медицинского страхования, в который входит фиксированный набор услуг. К преимуществам коробочных программ относятся их выгодная цена как для физических лиц, так  и для малых коллективов. Однако коллективное страхование ДМС всегда более дешевое по сравнению с индивидуальным. К недостаткам стоит отнести невозможность изменить состав программы, а также отдельные пункты договора, которые не устраивают страхователя.
• Тщательно оценивайте предложения, полученные от страховых брокеров. Брокеры обычно позиционируют себя в качестве экспертов, способных предоставить клиенту лучшие программы ДМС из существующих сегодня на рынке. Однако на практике страховые брокеры продают клиентам те программы, за которые они сами получают самое высокое комиссионное вознаграждение. При этом забота об интересах клиента остается на втором плане.
• Обращайте внимание на лимиты ответственности страховой компании по договору ДМС, которые прописываются в договоре. Данные лимиты определяют максимальную сумму, по каждому риску, в пределах которой будет оказана медицинская помощь. Следует выбирать их (лимиты) по принципу «чем выше, тем лучше».

Итак, выбирая программу добровольного медицинского страхования, в первую очередь оцените необходимые риски, которые должны быть включены в договор. Руководствуйтесь при этом состоянием здоровья и возрастом клиента. Выбирайте программы с наиболее комфортным для вас режимом заключения договора, подходящей территорией действия и выгодными финансовыми условиями. Это поможет вам получить полис, который действительно защищает здоровье и финансовое благополучие.